減量薬の新しいメディケアの選択肢：高齢のアメリカ人が知っておくべきこと – KFF Health News

7月からメディケア受給者は、月額50ドルで減量のためのGLP-1処方箋を受け取ることができるようになる。これは、長らく減量治療の保険適用を禁じられてきたメディケアにとって、注目すべき変化だ。

Wegovy や Zepbound などの薬は効果がありますが、保険が適用されない場合は高価になる可能性があります。注射剤または錠剤の形で入手できます。割引があっても、現在の現金価格は通常、月額 149 ドルから 699 ドルの範囲です。

KFFの調査によると、GLP-1使用者の約半数は、これらの薬を購入するのは困難だったと回答している。 ４分の１は支払いが「非常に難しい」と回答した。

しかし、新しいメディケア給付金には、特に臨床ガイドラインや短期プログラム終了時の影響に関して注意事項が伴う。

このプログラムは何ですか?

メディケアおよびメディケイド サービス センターによって発表されたこの取り組みは、メディケア GLP-1 ブリッジとして知られる短期パイロット プログラムです。この計画は、2026年7月1日から2027年12月31日まで実施される。2028年に開始されるか開始されないかもしれない長期プログラムに先立って、ギャップを「埋める」ことを目的としている。

このパイロット プログラムでは、減量用に承認されている次の GLP-1 薬が対象となります: Wegovy の錠剤と注射製剤、Zepbound の KwikPen 製剤、Foundayo の錠剤。

誰が参加できますか?

これらの減量薬を利用するには、処方薬をカバーするメディケア パート D プランに登録する必要があります。その後、資格は主に体重と健康状態に基づいて決定されます。 BMI が 27 以上で、心臓病や糖尿病前症などの疾患がある人が対象となります。 BMI 35 以上の人は自動的に資格を取得します。米国疾病管理予防センターによると、アメリカ成人の約 40% は臨床的に肥満であり、BMI は 30 以上です。

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プログラムの仕組み (少し変わっています)

これは典型的なメディケア給付金ではありません。パート D への登録が必要ですが、Bridge プログラム自体の仕組みは異なります。

通常のパート D プランを実行する代わりに、事前の承認が必要になります。医師は、別のメディケア医薬品プログラム用にすでに存在するシステムを使用して、CMS Humana の請負業者が管理する中央システムに処方箋を送信します。医師は、このプログラムに基づいて処方箋を書いたり、事前の承認リクエストを提出したりするために、メディケア提供者として登録する必要はありません。承認されると、患者は処方箋を受け取るときに薬局で 50 ドルの自己負担金を支払います。

メリットは何ですか?

コスト削減により、これまでは買えなかった患者もこれらの薬を入手できるようになる可能性がある。たとえ割引があっても、保険が適用されない場合、価格は気が遠くなる可能性があります。新しい政府のウェブサイト、TrumpRx では、健康保険を利用していない患者向けに、消費者直販の処方薬割引へのリンクが提供されています。同サイトでは、Wegovy の注射剤の価格は、最初の 2 か月間低用量の 199 ドルから高用量の 399 ドルまでさまざまです。 Zepbound の KwikPen 製剤の料金は月額最大 699 ドルです。より高用量の場合、Wegovy の 1 日錠剤の価格は最大 299 ドルですが、Foundayo の価格は 349 ドルです。

これらの薬を使用しているほとんどの人は、体重減少を維持するためにより高い用量が必要になります。 Bridge プログラムは、線量が増加しても自己負担額が増加しない、予測可能な 50 ドルの自己負担額を提供するという点で独特です。

デメリットは何ですか?

多くのパイロット プログラムと同様に、トレードオフがあります。 50 ドルの自己負担金は、パート D の控除額や、処方薬費用の年間自己負担限度額 2,100 ドルにはカウントされません。試験的プログラムも2027年12月に終了する。ほとんどの研究では、GLP-1薬の使用を中止した多くの人が、服用中に減少した体重を取り戻すことが示されている。

低所得者にとっては依然として障害

メディケア エクストラ ヘルプ プログラムとしても知られる低所得者向け補助金を受け取った場合、GLP-1 ブリッジ プログラムの対象となる医薬品にその補助金を利用することはできません。医薬品に対して 5 ドルまたは 10 ドルの自己負担金を支払うことに慣れている受益者にとって、50 ドルの自己負担金は依然として大きな経済的障壁となる可能性があります。

「月に50ドルというのは、TrumpRxやその他の消費者直販オプションを通じて割引価格で支払うのと比べると高額に聞こえるが、月750ドルの社会保障小切手で生活している人にとっては大金だ」とKFFヘルスニュースの非営利団体、KFFメディケア政策プログラムの副ディレクター、ジュリエット・キューバンスキー氏は語る。

50ドルの自己負担金は減量のみに適用されます

2 型糖尿病、心血管疾患のリスク軽減、睡眠時無呼吸症候群などの治療のためにこれらの薬のいずれかをすでに服用している場合でも、通常のパート D プランを通じてその薬を入手できます。これは、プランの料金を支払うことを意味しますが、これはブリッジの自己負担額である 50 ドルよりも高くなる場合があります。つまり、同じ薬でも処方理由に応じて金額が異なる場合があります。

すでに減量のために GLP-1 を摂取している場合は、ブリッジ プログラムの参加資格がある可能性があります。処方者は、投薬開始時に臨床基準を満たしていることを証明する必要があります。たとえば、BMI 37 で 2024 年 9 月に GLP-1 を開始したが、2026 年 7 月に体重が減少し、BMI が 34 になった場合、処方者は、GLP-1 療法開始時に BMI 基準 35 以上を満たしていたことを事前の承認申請書で証明する必要があります。

2027 年以降はどうなるでしょうか?

トランプ政権は、メディケアにおける肥満に対するGLP-1の適用範囲を拡大するための2段階のアプローチを提案していた。当初、Bridge プログラムは 6 か月続く予定でした。その後、医薬品のコストを政府から保険会社に転嫁する長期プログラムを立ち上げるという構想が浮上した。最近の調査によると、長期プログラムでは初年度に保険会社に数十億ドルの費用がかかることが判明した。 4月の期限までに十分な保険会社が自主プランに登録できなかったため、CMSはブリッジプログラムを18カ月間延長し、新たな終了日を2027年12月とすることを発表した。

この動きにより、保険会社はブリッジプログラム中にメディケア加入者の何人がGLP-1薬を受け取ったのかについてより多くのデータが得られ、トランプ政権と交渉する時間が増えることになる。

しかしキューバンスキー氏は、ブリッジプログラムは医薬品の費用を多額に補助しているため、メディケアにとってブリッジプログラムの延長は「非常に高価」になると述べた。

「ブリッジモデルのコストがいくらになるかは現時点では理解できないが、メディケアへの追加支出は年間数十億ドルになる可能性が高い」とキューバンスキー氏は述べた。

メディケアの費用は、ブリッジ プログラムを利用する人の数に大きく依存します。 CMSはいかなる予測も公表していないが、KFFによる以前の分析では、2020年までに約1,400万人のメディケア受給者が過体重または肥満になると推定されている。

「これには追加のお金がかかるだけだが、彼らはそれを明らかにしていないので、どれくらいかかるかは分からない」とキューバンスキー氏は語った。

メディケアに加入していて、減量のために GLP-1 を取得することに興味がありますか? 50 ドルの自己負担額は管理可能でしょうか? KFF Health News 取材チームに連絡するには、ここをクリックしてください。